各位都有哪些呕吐经历?

哪些疾病会导致呕吐?

出自专栏《急诊见闻 2:生命守护进行时》

说一个我在急诊遇到的呕吐病人。

那天我值班,来了个女性病人,30 岁出头,是个幼儿园老师。

她说呕吐很厉害,受不了了,让我给用些止呕药。

陪同来的是她老公。

年轻育龄女性,呕吐,这两个关键字放在一起,任何一个医生都要打起精神来。

我首先问她,有没有可能怀孕?

因为妊娠妇女可能有早孕反应,呕吐是很常见的。

而且从妊娠第 5 周开始,就可能出现早孕反应。

如果是孕吐而没被发现,那就搞大乌龙了。

在没有验孕棒的年代,不少女性都是等到有孕吐了才知道自己怀上了。

她说不可能是怀孕,因为月经刚走。

另外,今晚也不是第一次呕吐,2 个星期前就开始有呕吐了。

反反复复,吃点止呕药就好点,过两天又加重,也看了不少医生了。

只不过今晚呕吐得更厉害了,感觉胆汁都要呕出来了,不得不来急诊。

我仔细问了她月经情况,得知她月经不算很规律,时长时短。

为了保险起见,我还是要求她做个尿妊娠试验。

「很便宜,而且操作很简单,就留个尿,等几分钟就有结果了。」我劝说她。

她老公也说不可能怀孕,因为一直都有避孕措施。

但我小心谨慎惯了,还是要求做尿妊娠试验,做一个安全。

他们见我坚持己见,也都同意了。

并且说我是第一个怀疑她怀孕的医生。

我听不出她是在赞扬我还是贬低我,或许是单纯阐述事实。

无所谓,先做了检查再说。

开完单后,我再问了一些别的情况,也检查了她的肚子。

除了呕吐和胃口不大好以外,没有发现别的明显异常。

呕吐也是胃内容物为主,吃东西会呕,不吃东西也可能会呕,没有明显诱因,严重的时候一天呕七八次。

她说一直身体都很好,没什么基础病。

来到我这里之前,她也看了两次医生。

第一次是在社区,第二次是就近的大医院,那次也做了胃镜,发现有慢性胃炎,拿了些药吃,效果不大理想。

慢性胃炎的确可能会有恶心、呕吐,但从她的表现来看,不像是胃炎。

首先,胃镜看到胃炎不严重。

其次,拿了胃药吃了效果不好。

我让她做一个腹部 CT 看看,评估一下肝胆胰脾等脏器,这些脏器出问题都会有呕吐的,比如急性胆囊炎、急性胰腺炎等。

但其实我自己也不认为是胆囊炎、胰腺炎引起的呕吐,以为她除了呕吐,没有腹痛腹胀,真的不像。

但当时我没有其他思路,只能先完善检查,说不定能发现点什么,毕竟不少病人症状是不典型的。

一个尿妊娠试验,一个腹部 CT,加上抽血查常规那一套,都得做。

先做尿妊娠试验,等结果出来了,如果是阴性的,再做 CT。

万一结果是阳性的,这个 CT 就不能做了,辐射大。

他们自言自语,如果真的是怀了孩子,那这段时间吃了这么多药,这孩子还能要吗?

我不知可否,先做检查。

很快尿妊娠结果出来了。

阴性的。

我松了口气。

病人拿报告给我看的时候,好像在说,是吧,我都说了你还不相信,这下死心了吧。

我也顾不上他们异样的眼神,让护士给她抽了血,然后叮嘱规培医生带他们去 CT 室。

做了 CT 再说,如果 CT 没问题,回头再用些止呕药。

在他们去做 CT 时,我大脑一直在高速飞转,患者呕吐的原因到底是什么?

患者腹部查体没发现多大异常,即便没有 CT,我也认为不像是急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎等疾病导致的呕吐。

但是没有客观证据,始终不放心。

胃肠炎也会呕吐,但患者都已经呕吐 2 个星期了,不可能是胃肠炎。

胃肠炎一般也就几天时间,而且多数会有腹痛腹胀腹泻,很少单独呕吐。

总的来说,不大像胃肠道疾病导致的呕吐。

这是我的第一感觉。

所以我异常关注她的尿妊娠试验,可惜,结果是阴性的。

再加上患者夫妇的「供词」(月经刚走、有避孕措施),妊娠呕吐的可能已经完全排除了。

那就只能考虑一些少见的病因,比如中枢神经系统的疾病,糖尿病酮症酸中毒,急性心肌梗死等。

这些疾病也会有呕吐,但通常还会有其他伴随症状,病人情况非常不符合。

没多久,他们就回来了。

CT 报告也出来了,有个不大不小的发现。

患者有胆囊结石,此外无他异常。

但结石不大,而且看起来也不像是有急性胆囊炎的样子。

如果真的有急性胆囊炎症,胆囊壁会充血水肿,CT 是可以看出来的。

加上患者没有发热,没有腹痛、腹胀、黄疸等表现,不支持急性胆囊炎。

后来的抽血结果也出来了,血糖、肝功能是正常的,就更加不支持急性胆囊炎的诊断了。

病人在我们面前又呕吐了一回,由于她今晚没怎么吃东西,所以吐无可吐。

看到她那么难受的样子,规培医生都催我了,要不要给她用一支胃复安(甲氧氯普胺注射液,一种止吐药),让她舒服一些。

用止吐药没问题,问题是,咱们搞不清楚她的诊断,有隐患。

规培医生思索了一下,问我,有没有可能是大脑的问题?

他看了病人所有的检查资料,心肺复都检查过了,就是没查过大脑 CT。

如果是有颅内肿瘤的话,也会有反复呕吐啊。

这个可能性是存在的。

如果患者有颅内肿瘤,或者有颅内出血的话,那颅内压肯定会增高,颅内压过高会刺激呕吐中枢,导致患者反复呕吐。

但一般来说,颅内高压引起的呕吐是喷射性呕吐,呕吐物能喷到一米开外,看起来很吓人。

很明显,患者不是这个情况。

还有,我们观察了患者这么久,除了呕吐和乏力以外,没有其他的神经系统症状。

没有头痛头晕,也没有一侧肢体乏力或者偏瘫,实在是不像有颅内情况。

再说,如果真的有颅内情况,估计她也撑不了 2 周。

早就住院甚至告病危了,哪还有我们今晚的事。

病人老公听到我们的聊天,很担心,问我是不是真的可能是颅脑的问题。

我说看起来不像,但也不能完全排除,要确切排除,就只能做一个头颅 CT。

他也表态了,说如果真的需要做,那就做吧,不用省钱。

我倒不是为了省钱,而是觉得不是很有必要。

腹部 CT 要做,因为大多数呕吐都是胃肠道、腹部疾病导致的。

头颅 CT 不是很必要,因为我认为不像脑肿瘤或脑出血、脑炎等疾病引起的呕吐。

如果每一样疾病都需要靠逐一检查来确定或者排查,那就真的太让人丧气了。

幸运的是,眼前这个病人家属还比较理解,配合所有检查。

在我有所犹豫,要不要推过去再做个头颅 CT 时,护士出来告诉我,说病人有胸闷、气短。

我心里咯噔一下。

这又是怎么回事!

不管三七二十一,先推到抢救室再说。

这时候所有抽血结果都已经出来了,没发现太大异常。

但病人突发胸闷、气短,这让我不得不警惕起来了。

原本我以为,这么年轻的一个女性病人,不大可能有心脏疾病。

而且最开始我也听诊过心脏了,除了心率偏快和有些早搏以外,没有杂音。

但我随之又懊恼了,因为心电图还没来得及做。

病人告诉我,胸闷气短也不是突然发生的,其实一早就有了,只不过不是很明显。

刚刚做完 CT 回来,感觉气不够用,胸口不舒服,怕有问题,所以让护士出来找我。

我示意规培医生赶紧先帮病人拉个心电图。

急性心肌梗死、心律失常等心脏疾病也会可能出现呕吐的,我一直没往这方面去考虑,因为绝大多数心肌梗死都会有胸痛。

而她没有胸痛,又这么年轻,我是无论如何也不能跟心梗联系起来。

如果真的是心梗引起的呕吐,而我们又漏诊了,那就真的会出人命。

我开始有些紧张了。

好在心电图还没有看到明显的心肌梗死图形,但有看到有不少早搏。

什么叫作早搏?

心脏跳动是有规律的,突然出现一个不规律的,提早激动了心脏引起跳动,就叫作早搏。
早搏,是一种很常见的心律失常。

这些早搏,可以解释患者胸闷表现,甚至可以解释气短,但不能解释呕吐。

而急性心肌梗死是会有胸闷、气短、呕吐等表现的,多数心梗患者在发病前数日会有先兆表现,比如胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等。

如果不及时处理,就会演变为真正的急性心肌梗死。

现在心电图正常,不意味着一直都是正常的,有可能过 1 个小时复做心电图就发现问题了。

更何况,普通人不会有这么频繁的早搏的,除非心脏本身有问题。

我赶紧让护士再给病人抽一管血,检测心肌酶、肌钙蛋白等指标。

如果真的有心肌梗死,这些指标会有异常。

结果,这些指标也基本都是正常的。

指标正常,有两种可能。

第一,患者根本就不是心肌梗死。

第二,患者是心肌梗死,但处于很早期,指标还没反映出来。

心肌酶、肌钙蛋白都是心肌细胞里面的蛋白质,心肌细胞如果梗死破坏了,这些蛋白质会流入血液循环,所以抽血化验就能发现其升高。

但这最起码都要等发病几个小时后才能检测得到,因为有一个时间窗。

我趋向于第一种可能性,患者不是心肌梗死。

有几个原因。

第一,患者只有胸闷气短而无胸痛,心梗典型表现就是胸痛啊,不典型的还是比较少见的。

第二,患者真的太年轻了,30 岁出头,而且还是女性,心梗概率很小。

第三,患者既往没有高血压、糖尿病等基础疾病,无缘无故就心梗的可能性不大。

第四,心电图、心肌酶都不支持。

最后一个原因,也是最重要的原因,患者已经反复呕吐 2 个星期了,如果是心梗引起的,那肯定不会持续 2 周这么长时间。

我让病人不用太紧张,不会是心梗。

做心电图、抽血化验心肌酶都是常规操作,不要被这个给吓到了。

病人的确很紧张,告诉我说,她爷爷就是心梗去世的。

她知道心梗的威力,从一个人好端端的,到完全不省人事,就几分钟时间。

虽然我不认为病人是心梗,监护到的生命体征也还是稳定,但我还是不放心。

因为我真的不知道,为什么她会有这么明显的呕吐,还有胸闷、气短。

外院做过胸部 CT,没异常。

胃镜看到的情况,也不严重,不至于引起这么反复剧烈的呕吐。

我们刚也给她做了腹部 CT,也没异常。

头颅 CT 虽然没做,但我估计不会有问题。

胸闷、气短说不定是紧张焦虑导致的,也可能是反复呕吐引起的。

我现在只期待胃复安快点起效,让病人舒服一点,不要再折腾了。

实在不行,我就请消化内科过来会诊,收入院让他们搞去。

病人还是有些紧张,让我继续给她听听心脏,心电图也主动要求做第二次。

再做心电图依然没有明显心梗图形,但早搏还有,是房性早搏。

规培医生跟我说,病人很紧张,要不要给她吃点镇静药。

我敲了他脑门,不要动不动就想着给病人吃镇静药,药物都会有不良反应的。

除非是严重的心肌梗死,可能考虑用些吗啡类药物,一来镇静,二来镇痛。

但她明显不是心梗,虽然有些焦虑,但多安慰,言语上抚慰她,是可以达到治疗目的的。

「可是我看她手都在发抖,不断冒汗,感觉整个人绷得很紧。给她做心电图时,发现她手脚都被汗水浸湿了......」

「普通人住进抢救室,当然害怕。」

「周围这么多仪器,滴滴答答不断报警,还有隔壁床病人要抢救等,病人害怕是难免的。所以更加要做沟通工作。」

我跟规培医生说。

话音刚落,我也意识到问题了。

规培医生见我愣着不动了,问我怎么了。

我没管他,直接冲回到抢救室,回到病人床旁。

我仔细端详了患者的双手,让她伸出手掌,的确有震颤,而且算是比较明显的了。

我异常懊恼,这么重要的体征刚刚怎么就漏看了呢。

如果不是规培医生给她做心电图,我还真没能发现这个体征。

我想到了一个更加可怕的情况。

这个情况如果被忽略,患者随时可能死亡,绝非危言耸听。

那就是甲状腺危象!

也被称为甲亢危象。

病人反复有呕吐,心率又那么快(120 次/分左右),还出汗、手抖、紧张焦虑,还有心律失常(早搏),这真的不能忽视啊。

部分甲亢病人,由于血液循环里面甲状腺激素突然剧烈增多,会导致甲亢急性加重。

严重的会有心衰、休克、昏迷,病死率高达 20%!

如果患者有甲亢,那就完全可能是甲亢危象啊。

可是患者没有甲亢这个病啊,而且我也留意了她的脖子,没有脖子增粗、甲状腺肿大的表现。

但此时此刻,我是宁可杀错也不可能放过了。

甲状腺危象这个疾病一旦涌入我的脑海,就再也挥之不去了。

因为我知道,临床上高度怀疑甲状腺危象或者危象前兆者,都是要按照危象来处理的,宁可处理错了,也不能不处理,以至于酿成大祸。

我赶紧请内分泌科医生下来会诊,就说有个怀疑甲状腺危象的病人。

会诊医生到了,评估了病人情况后跟我说,不大像甲亢危象。

什么?

不像?

会诊医生说,甲亢危象一般都会有诱因,比如感染、手术、创伤、精神刺激等,而眼前这个病人,这两个星期来没有这些诱因。

而且甲亢危象患者会有很明显的高热,通常都会有 39°C 以上的发热,伴随大汗、心动过速,心率通常会高达 140 次/分以上。

而这个病人的心率也就 120 次/分左右,还谈不上很快。

更重要的是,甲亢危象肯定是发生在已有甲亢的病人身上,如果既往没有甲亢,那是不可能有甲亢危象的。

但是,我们不能否认的是,患者有可能有甲亢,只不过一直没发现,这次突然加重而导致甲亢危象发生,这种可能性存在,但概率很小。

如果不是甲亢危象,那怎么解释患者心动过速、心律失常(早搏)、手抖、大汗、呕吐等情况呢?这是我最大的疑惑。

胃肠炎、心肌梗死、其他常见的消化道疾病都不支持。

会诊医生笑了,说甲亢危象不一定有,但是甲亢的可能性还是有的,甲亢也能解释这些症状。

的确如此,甲亢病人我也见不少,多数都是高代谢症状,比如心动过速、大汗淋漓、胃口大增、吃得多、腹泻、手抖等。

这些都是因为过多的甲状腺激素引起的,唯独呕吐,我还真的没见过有甲亢病人出现呕吐的。

但会诊医生说,少数甲亢患者会有呕吐的,这不出奇,这也是高代谢的一种特殊胃肠道反应。

只要排除了严重的心肺疾病,又不是甲亢危象,患者就不算凶险。

经过沟通后,先把病人收入内分泌科住院,明天完善相关检查,看看是不是甲亢。

如果是甲亢,那就按甲亢处理,一切会慢慢好起来的。

如果不是甲亢,那就再请相关科室会诊,毕竟患者呕吐了 2 个星期了,不应该继续在门诊治疗,应该系统检查治疗。

患者夫妇俩更加是摸不着脑袋,明明是呕吐,怎么就扯到内分泌科去了呢,还说什么甲亢。

我们也不敢给他们打包票说一定是内分泌科疾病,只是说要完善检查,一切等结果出来后再说。

住院补点液,补充水电解质也是好的,毕竟频繁呕吐还是会出现问题的。

送走病人后,我就舒服了,搞不清诊断的病人,就像定时炸弹,放哪里都不舒服。

但经过与内分泌科医生的交流,我也很倾向甲亢的诊断,甲亢不是难题,甲亢危象才凶险。

第三天一大早,内分泌科医生就打电话跟我说,那个女病人的结果出来了,甲状腺激素水平明显升高,而促甲状腺激素(TSH)明显降低,不用说,这就是一个甲亢的病人了。

我的天,还真的是甲亢。

听到这个结果,我后背真的是冷汗直流。

我很担心患者后面是不是甲亢危象。

但内分泌医生跟我说,的确不像甲亢危象,还没到那个地步,当晚他们也没有按照危象处理,只是一般处理就缓和过来了。

那天误打误撞把内分泌科医生叫了下来,否则还不知道会误诊到什么时候。

要是把消化内科医生叫下来,估计就想不到甲亢这个方向了,说不定会在消化道疾病的道路上越走越远。

经过一周多时间的治疗,患者症状缓解,呕吐也逐步没有了。

这进一步肯定了甲亢与呕吐的关系。

原来甲亢病人真的可能有呕吐的。

但如果病人单纯有呕吐,我无论如何也不可能联想到甲亢。

这时候伴随症状就很重要了,因为患者还可能会有手抖、多汗、心律失常等等表现。

这算是虚惊一场了。

不是心梗,不是脑肿瘤,不是脑出血,也不是甲亢危象,而是甲亢。

科普小课堂:哪些疾病会导致呕吐?

什么疾病会导致呕吐?

导致呕吐的疾病太多了。

最常见的就是胃肠道疾病,比如急性肠胃炎、胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、幽门梗阻等。

神经系统疾病、内分泌疾病(甲亢、糖尿病酮症酸中毒等)也会引起呕吐。

尤其要注意的是,妊娠妇女可能有早孕反应,那也会有呕吐,一定要留意。

患者不要着急自己买药吃,尤其不要急着吃抗生素,万一真的是早孕反应,又吃了一些药,可能会对胎儿造成影响。

甲亢是什么病?会有什么表现?

甲状腺功能亢进症,简称甲亢。

甲状腺是人体一个内分泌器官,在人体脖子这里,形状像一个蝴蝶。

甲状腺会分泌激素,这些甲状腺激素对于人体来说是相当重要的,因为它维持了神经、循环、消化等多系统的运转。

如果由于某些原因导致甲状腺产生了过多的激素,引起了一系列症状,那就叫作甲状腺功能亢进(甲亢)。

甲亢主要表现都是由于血液里面甲状腺激素过多引起的,这些激素会导致神经、循环、消化系统变得很兴奋,人变得激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或者腹泻,女性患者还会有月经紊乱。

少数患者会有顽固性恶心、呕吐。

一些不典型的表现会有乏力、厌食、抑郁等,称之为淡漠型甲亢。

多数甲亢都是很容易诊断的,少数甲亢诊断不容易。

就比如文中这个女性患者,一开始无论如何也没想到是甲亢可能。

治疗甲亢方法很多,有药物治疗,手术治疗,服用碘剂等方法,各有所长,病人应该在医生指导下选择合适自己的方法。

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